Por Ildeberto Muniz de Almeida e Rafael Ribeiro Padula
Quase dois anos depois, a divulgação do relatório final do Cenipa oferece à sociedade não apenas uma reconstrução dos momentos que antecederam a tragédia onde sessenta e duas vidas foram perdidas na queda do voo da Voepass em Vinhedo, mas também uma oportunidade de refletir sobre como acidentes dessa magnitude são investigados e, se há algo a ser aprendido para que outros acidentes como esse não se repitam.
A divulgação do relatório final do maior acidente aéreo brasileiro desde 2007, encerra uma etapa importante da investigação. Mas seu maior valor talvez não esteja apenas em tentar explicar o que aconteceu naquele voo, e sim em indicar como o Brasil está evoluindo na forma de investigar acidentes complexos. Representa um passo importante para o fortalecimento das investigações de acidentes aéreos no país poque, mais do que reconstruir a sequência dos acontecimentos, o documento procura compreender por que uma tragédia como essa se tornou possível.
Avanço na abordagem de causas múltiplas
Um dos aspectos mais positivos do relatório é o reconhecimento de que acidentes graves raramente decorrem de uma única causa. Ao identificar 19 fatores que contribuíram, ou podem ter contribuído, para o acidente, o Cenipa amplia o olhar para além das ações da tripulação. Entre os fatores apontados aparecem aspectos relacionados à manutenção da aeronave, aos processos organizacionais, à supervisão gerencial, à cultura da empresa, às condições meteorológicas, ao planejamento do voo e à atuação da própria Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
Essa abordagem representa um avanço em relação às investigações tradicionalmente centradas na identificação do erro humano como causa principal dos acidentes. A incorporação de fatores organizacionais e institucionais aproxima o relatório das concepções contemporâneas de segurança, que entendem os acidentes como resultado de interações entre componentes de rede múltiplos elementos de um sistema complexo.
Desafio na explicação das interconexões
No entanto, o próprio avanço alcançado pelo relatório evidencia um desafio importante. Identificar diversos fatores não significa, necessariamente, explicar como eles se relacionam para produzir um acidente. A simples apresentação de uma lista amplia o campo de análise, mas ainda deixa em segundo plano a compreensão das conexões entre os aspectos técnicos, organizacionais, regulatórios e humanos que culminaram na tragédia.
Essa questão aparece, por exemplo, na discussão dos fatores ligados ao comportamento da tripulação. Entre os primeiros itens apresentados encontram-se aspectos como aplicação dos comandos, atenção e atitude que, na forma como descritos nas postagens divulgadas sugerem que resultem de escolhas individuais dos envolvidos. Os fatos citados soam como passos terminais da investigação ao invés de explorados como pontos de partida e parte de rede de componentes em interações que, se reconhecidas, apontariam novos caminhos para a prevenção e ou gestão de riscos.
Em sua divulgação pública, as explicações sugerem interpretações sobre o comportamento dos pilotos, mencionando inclusive fenômenos como a chamada “cegueira por desatenção” que se trata de um conceito reconhecido pela psicologia cognitiva, que descreve situações em que uma pessoa deixa de perceber informações relevantes porque sua atenção está direcionada ou capturada para outra tarefa, parte de contexto que importa na explicação do ocorrido.
Contudo, a existência desse fenômeno em termos teóricos não demonstra, por si só, que ele tenha ocorrido naquele voo em específico. Tal conclusão exige uma reconstrução cuidadosa das condições reais enfrentadas pela tripulação, considerando a dinâmica do trabalho na cabine, a carga cognitiva, as interações entre os pilotos, os alertas emitidos pela aeronave, as condições meteorológicas e o contexto operacional. Sem esse aprofundamento, corre-se o risco de interpretar comportamentos complexos como características individuais, quando eles podem ser consequência das circunstâncias concretas em que o trabalho era realizado.
Do ponto de vista metodológico a investigação mais atual aponta como essencial que a coleta e interpretação de dados incorpore o ponto de vista dos operadores em situação. Nos pós acidentes fatais essa linha de abordagem pode ser explorada ouvindo colegas de trabalho que realizem o mesmo tipo de atividades. E não será surpresa que comportamentos supostamente adotados pelas vítimas, descritos em relatórios como inesperados ou errados se revelem como parte do repertório habitual de trabalhadores experientes, parte do trabalho como ele é, e não como deveria ser.
Normalização de desvios e papel da regulação
Outro aspecto que merece atenção refere-se às conclusões sobre a chamada normalização de desvios. Segundo as informações divulgadas, o relatório aponta a existência de práticas recorrentes de convivência com problemas conhecidos, decisões de manter aeronaves em operação apesar de falhas identificadas e limitações nos processos de manutenção. Soma-se a isso a análise do papel desempenhado pela Anac durante a fiscalização da empresa. É importante que a investigação extrapole os muros da empresa e explore papeis de outros subsistemas afins ao funcionamento, no caso da aviação, da segurança de voo, do transporte aéreo de passageiros.
Essas conclusões são particularmente relevantes porque deslocam parte da discussão para o funcionamento da organização e para os mecanismos de regulação do setor. Ao mesmo tempo, levantam perguntas que permanecem fundamentais: como é que histórica e habitualmente o sistema em se deu o acidente convivia com variabilidades como as que foram constatadas? Se já aconteceram no passado sem acidentes anteriores – com sucesso – o que explica que na situação do evento elas tenham fracassado? como essas práticas foram sendo construídas ao longo do tempo? Quais decisões permitiram sua continuidade? Como diferentes níveis da organização participaram desse processo? E qual foi o papel dos mecanismos de fiscalização na prevenção — ou na não prevenção — da evolução desses problemas?
Responder a essas questões é essencial porque a prevenção de acidentes depende menos da identificação de culpados e mais da compreensão dos mecanismos que permitem que os riscos permaneçam presentes ao longo do tempo.
De toda forma, mesmo com essas observações, o relatório representa uma evolução importante na investigação de acidentes aeronáuticos brasileiros. Ao reconhecer que fatores organizacionais, técnicos, regulatórios e humanos participam conjuntamente da produção dos acidentes, ele contribui para superar explicações excessivamente simplificadas.
O desafio que permanece é aprofundar o estudo das relações entre esses fatores. Afinal, prevenir novos acidentes exige mais do que saber quais elementos estavam presentes. Exige compreender como eles passaram a interagir até transformar pequenas vulnerabilidades em uma tragédia de grandes proporções.
Ildeberto Muniz de Almeida é professor de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp.
Rafael Ribeiro Padula é engenheiro de Segurança do Trabalho, doutorando em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp.
* O Radar Democrático publica artigos de opinião de autores convidados para estimular o debate.
